医保报销计算方法

来源:皇后国际 发布时间:2021-06-01 发布人:管理员 新媒体栏目: 医保 报销 计算
  【方针干货】
  1.参加了医保后,就医发生的哪些医疗费用能够按份额报销?
  一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规矩,在这些规矩规模内的医疗费用能够按规则报销:
  (1)在定点医疗机构就医;
  (2)契合“三个目录”规模;
  (3)起付线以上;
  (4)封顶线之内。
医保报销计算方法
  2.什么是医保的“三个目录”?
  我市执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》《江西省基本医疗保险医治项目》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施规模和付出规范》,俗称“三个目录”。参保人员的医治费用如属于“三个目录”内的,能够按规则进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。
  医保药品目录中的药品还分甲类和乙类:甲类药品是临床医治必需、运用广泛、价格较低的药品,能够全额归入报销规模,按规则份额报销;乙类药品是可供临床医治选择运用、价格较高的药品,要先按份额扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再归入报销规模,按规则份额报销,这部分个人自付的费用叫做“先行自付部分”。
  3.什么是起付线?
  参保人员实际发生在“三个目录”内的可报费用中,自己要先承担起付规范以下的费用,起付规范以上的部分再按规则份额报销,这个起付规范指的便是起付线。
  4.什么是封顶线?
  指的是参保人在一个年度内累计能从医保基金取得的最高报销金额。
  5.怎么计算医保报销金额?
  就医情况不同、人员类别不同,起付线、先行自付费用和报销份额均不相同,一般来讲,能够套用这个公式:医保报销金额=(总费用-非医保目录费用-先行自付部分-起付线)×报销份额(注:报销金额不能超过封顶线)。
  【情形再现】
  志强住院花费15000元,非医保目录费用为5000元,乙类药品的先行自付费用为500元,志强参加了城镇职工医保,在该级别医院的起付线是500元,报销份额是90%,这是他今年第一次住院,那么他能取得的报销金额是多少呢?
  他能取得的报销金额=(总费用15000元-非医保目录费用5000元-住院起付线500元-先行自付部分500元)×报销份额90%=8100元。